Indicaciones de Medicamentos Fuera de Etiqueta (Off Label) Implicaciones Clínicas y Usos Clínicos

Hola, buenas noches/días, espero se encuentren bien, como ya les había escrito, esta es la segunda parte de las indicaciones Indicaciones de Medicamentos Fuera de Etiqueta (IMFE).

Dentro de la practica clínica de un farmacéutico clínico, muchas veces nos encontramos con medicamentos que tratas de validar para cierto padecimiento y te encuentras con que no puedes justificar el uso de un medicamento A para un padecimiento X (y menos cuando casi no tienes experiencia y comienzas a recorrer esta bella profesión).

En realidad es un buen problema y un gran dolor de cabeza el no encontrar la información en un instante y validar una dosis para una IMFE en un inicio, con el paso de los años te das cuenta que es fácil (buscando información) y que incluso muchas veces esa indicación es el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de tu paciente, una aclaración importante dentro de las IMFE es que pueden aparecer en la dosis, vía de administración y la frecuencia de la administración (destaco que la administración de supositorios por vía oral NO entran en la categoría, eso es un error de medicación).

Bueno, el poner en tela de juicio este rubro de la medicación es dependiendo del contexto que uno lo vea, es por ello que no emito un juicio por el momento hacia las IMFE, se puede presentar el caso de un paciente que su condición clínica sea grave y condicione su vida (ya sea fisica o mentalmente), dentro de este contexto que el uso de un medicamento de carácter IMFE no haya sido estudiado en una población (por ejemplo la población pediátrica) y sea su única alternativa de tratamiento (no estoy hablando de los medicamentos huérfanos).

¿Por qué son cuestionadas en ocasiones?

Debido a que no existen (por lo general) estudios clínicos para una nueva indicación de un medicamento ya aprobado con anterioridad y que ya curso (la molécula) por el camino de la aprobación de las autoridades (FDA, EMA, COFEPRIS), como se muestra en la siguiente imagen.

Las compañías farmacéuticas justifican que no se puede costear un nuevo estudio para la aprobación de una nueva indicación ya que la inversión no justifica  lo que se pueda percibir de lo investigado ya que se alcanzaría el tiempo de vencimiento de una patente y con ello perderían lo invertido y no habría ganancia. Si bien el contexto legal es duro, el económico mas y el clínico es incierto (de cierta manera y no en todos los casos).

Dentro de esta pequeña investigación me encontré que la Aspirina es el único medicamento que si tiene dos indicaciones o varios usos aprobados por las autoridades, el primero para fiebre y dolor  las demás son muy importantes ya que son para síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria. ¿Qué es lo que cambia en este caso? las dosis empleadas son las que van a estar variando siempre, mientras que para dolor y fiebre se pueden dar dosis de hasta 3900 miligramos, para el síndrome coronario agudo se dan dosis desde 75 y hasta 100 miligramos (en México no existen presentaciones menores a 100 mg) cada 24 horas, para una intervención coronaria se pueden dar hasta 300 miligramos antes del procedimiento.

Se ha estimado que el 21% de las prescripciones son de carácter IMFE, Shah et al encontró que el 78.9% de los paciente pediátricos dados de alta de un hospital tenían al menos 1 indicación fuera de etiqueta. Lat et al encontraron que en los pacientes de la UCI el 36.2% de las indicaciones eran off label. Dentro de las IMFE para realizar una validación adecuada podemos evaluar el grado de evidencia que existe para el uso de una IMFE. 

Dentro de un estudio realizado por I. Lat et al  en pacientes hospitalizados en la unidad de terapia clasificaron las indicaciones realizadas para el tratamiento de X sintomatologia, el numero de medicamentos y cuantas indicaciones son IMFE, asi mismo se relaciono con el grado de evidencia y esta es pobre de acuerdo a la clasificación empleada, como se muestra en la figura.

Como ya se ha escrito con anterioridad, la poblacion mas prescrita con las IMFE es la pediatrica y esto tiene una razon logica ya que no se puede probar medicamentos en esta población, si usted requiere validar prescripciones de esta tipo en poblaciones menores, existen libros en los cuales se puede apoyar para realizar este ejercicio con seguridad.

No estoy en contra de estas indicaciones y no lo estaré ya que dentro de mi experiencia he validado cientos de ellas con buena eficacia, ya que aunque no ves al paciente que se marcha caminando de una institución, sabes que se va de la misma con su salud recuperada total o parcialmente (dependiendo de la problemática que haya padecido). Lo que si quiero resaltar es que se requiere de buena información y orientación para distinguir en la practica una IMFE con buena evidencia científica (puede ser la guía de manejo clínico de la enfermedad en cuestión) y que estas IMFE pueden ser un tratamiento excepcional y justificado en circunstancias individuales. 

Con respecto a la correcta indicación de este rubro la adecuación de la misma como ya se mencionó debe ser con un respaldo científico fuerte y lamentablemente muchas veces es poco o mínimo el sustento, pero si usted es atento, muchas veces sirve lo que se esta indicando aunque tenga evidencia mínima, otras veces no y en este intento de desesperación, el facultativo indica lo que posiblemente cree que pueda curar la problemática.

En este caso, en alguna ocasión realice una actuación farmacéutica  debido a que un paciente tenia una diarrea incontrolable debido a un EICH (enfermedad injerto contra huésped) gástrico y se emplea terlipresina, este medicamento esta indicado para el Sindrome Hepatorrenal y una de sus indicaciones adicionales es para varices esofágicas, pero no para lo que quería el facultativo, se le abordo y se le explico que su paciente no cumple con los criterios para el uso de este medicamento, por cierto no indicado por un especialista en tracto gastrointestinal, pero el facultativo esta renuente a continuar con el medicamento, una vez actuado, el facultativo suspende el medicamento que no necesitaba, se le pidió evidencia que sustentara su uso la cual no fue proporcionada.

Este ejemplo lo proporciono por el hecho de que debe existir un beneficio clínico máximo dentro de estas IMFE, se realta que el beneficio puede ser en dos sentidos, en un máximo y un mínimo con su respectiva cura o no cura de una enfermedad. Para un servidor y lo que mas me importa es la seguridad ya que ante la poca evidencia de algunas indicaciones lo podemos extrapolar a el peor escenario posible que se tengan un resultado negativo tras el empleo del medicamento, efectos secundarios no reportados, lo que se traduce en nula actividad terapéutica.

Por último, no se trata de validar una IMFE por validar, a su vez se que el uso de esta condición es extraordinaria y que no se puede extrapolar de un paciente a otro sin analizar otros factores clínicos que vemos como farmacéuticos, hacer equipo con el médico para que el paciente reciba un tratamiento integral y sobre todo que sea seguro y eficaz, que la moneda a cambio por usar un medicamento bajo este contexto no sea de mayor valor que el mismo riesgo implícito por el uso del medicamento.........¿Y usted ya se puso en los zapatos de su paciente?

Referencias:

Òhttp://www.justice.gov/opa/pr/johnson-johnson-pay-more-22-billion-resolve-criminal-and-civil-investigations

ÒTen Common Questions (and Their Answers) About Off-label Drug Use, Christopher M. Wittich, Mayo Clinic Proceedings.

ÒOff-label medication use in adult critical care patients, Journal of Critical Care (2011) 26, 89–94

ÒOff-label use of medicines: consensus recommendations for evaluating appropriateness. Australasian Medical Publishing Co